Столь непростые темы обсуждались на состоявшемся 25 мая в Москве третьем вечере для гостей Салона Татьяны Львовой «Система здравоохранения России: многосторонний взгляд на историю, современность и будущее». На встрече выступили почетные гости: д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив А.Кудрина Ю.М.Комаров; д.м.н., Председатель Правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования, член Правления Всероссийского общества по организации здравоохранения Г.Э.Улумбекова; к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог А.Г.Соловьев; историк-архивист, координатор общественного движения «Архнадзор», специалист по истории медицины Н.М.Брусиловский; к.ф.н., заместитель генерального директора по науке и регуляторным вопросам компании «Нанолек» А.Э.Габидова, вице-президент Национальной Ассоциации «Генетика», директор по развитию Центра инновационных и интеграционных программ и технологий, учредитель Проектной мастерской Альбины Макаевой А.В.Макаева. На вечере прозвучали музыкальные произведения в исполнении певца и врача гастроэнтеролога, одного из финалистов чемпионата мира по караоке 2009 года, участника первого сезона Голоса Ф.М.Рытикова, лауреата международных конкурсов артистов эстрады, руководителя Вокальной студии «Хор Дворецкого» Д.Б.Дворецкого, а также основателя и владелицы Музыкально-дискуссионного Салона Татьяна Львовой.

Неразрывная нить между прошлым и будущим отечественного здравоохранения

Десятилетиями советская система здравоохранения демонстрировала результаты, соответствующие затратам, то есть была эффективной. Средняя продолжительность жизни в СССР только за 1926-1972 годы увеличилась на 26 лет, а смертность населения являлась самой низкой в мире. Советские ученые-медики занимали ведущие позиции в экспертно-консультативных комитетах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также других международных медицинских ассоциаций. По рекомендации ВОЗ советский опыт тщательно изучался и использовался не только странами социалистического лагеря, но и капиталистическим Западом. Имена прославленных врачей нашей страны вписаны в мировую Лету медицины: Пирогов, Сеченов, Боткин, Мечников, Склифосовский, Филатов и многие другие. Пожалуй, никто не сможет поспорить с тем, что осознание достижений истории медицины нашей страны и преемственность поколений особенно необходимы сейчас, когда система здравоохранения России переживает тяжелый кризис.

Историк-архивист Н.М.Брусиловский во время экскурса по истории медицины отметил, что к середине 19 века в России уже существовали довольно большие достижения, когда наши врачи стали понимать свою деятельность именно как общественное служение. На волне великих реформ Александра II появилась земская медицина. И тогда же встал вопрос и о подготовке медицинских кадров. В 1882 году было принято решение о строительстве Медицинского городка. Был выделен большой участок земли в Москве на Девичьем поле. «В 1880-х годах Московская городская дума официально передает этот участок земли в ведение Московского университета для создания системы институтов, кафедр, клиник, лабораторий и других учреждений, которые подчинялись бы факультету, но вели одновременно и научно-исследовательскую деятельность, и учебную деятельность, и помогали, наконец, людям», – рассказывает историк-архивист Брусиловский. Так, возникла целая сеть, ставшая фундаментом российской медицины: воздвигаются 12 институтов, 8 клиник и амбулатория. Примечательно, что многие клиники построены на деньги меценатов, например, кожно-венерологическая, появившаяся благодаря известному московскому купцу Солодовникову. «Наша медицина нашла наибольшее воплощение и наилучшие иллюстрации в этом медицинском городке. Еще немец Вирхов, глава немецкой делегации, в 1897 году, когда в Москве был 12 Съезд врачей, не только российских, но и со всего света, посетив его, сказал: «Учитесь у русских», – отметил Брусиловский.

В наши дни Медицинский городок стал ядром Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова, сохраняющим свои традиции и преумножающий достижения отечественной медицинской науки. Своё лидерство и главенство университет сохраняет в виде девиза «Primus inter pares», то есть «Первый среди равных» в переводе с латыни – это не только напоминание о том, что многие другие медицинские вузы России были основаны его выпускниками, но и стремление к сохранению высочайшего уровня подготовки квалифицированных специалистов.

В продолжение темы о безоговорочной связи прошлого и будущего, гостям Салона Татьяны Львовой был продемонстрирован фильм «Докторская сказка», рассказывающий о Музее истории медицины Астраханской области, неразрывно связанный с историей всей России.

За каждым документом в этом музее, экспонатом или портретом – человеческие судьбы, памятные даты, профессиональные научные открытия, граничащие с подвигом. Так, известный астраханский ученый-врач И.А.Деминский погиб от чумы, намеренно заразившись от сусликов во имя науки и ради людей. За два века развития астраханской медицины сотни врачей оставили яркий след в жизни города, проявляя замечательные качества гражданского мужества и истинного служения своему делу. История медицины – это часть истории страны, ее традиций и культуры, а музей – хранилище памяти об отцах, посвятивших себя медицине.

Создание постоянно действующего Музея истории медицины началось в эпоху нового главного врача В.И.Винокурова по инициативе врача Е.Б.Львовой. В 2015 году исполнился 21 год со дня основания Музея медицины в Астраханской области (филиала Астраханского государственного историко-архитектурного музея-заповедника). Как известно, он располагался в одном из трех зданий – памятников на территории  Александро-Мариинской  больницы.  Выбор здания под музей был не случаен. Построенное специально для конторы и кабинета главного врача больницы в 1912 году по проекту астраханского архитектора С.И.Карягина (автора проекта последней колокольни Астраханского Кафедрального Успенского Собора), оно фактически само было главным уникальным экспонатом музея медицины. Строительство шло на пожертвования астраханских купцов и извозчиков, врачей и учителей.

Практически вся история больницы, да и всего Астраханского здравоохранения была отражена в экспонатах музея истории медицины, над созданием которого в конце прошлого века потрудились врачи-энтузиасты и ветераны астраханской медицинской профессуры, которым помогали музейщики. Члены семей известных в Астрахани врачей передавали бережно хранившиеся дома личные вещи и документы, как они предполагали, для лучшей сохранности и для того, чтобы с ними могло познакомиться большее количество людей, интересующихся становлением астраханского здравоохранения.

Музей активно посещался отечественными и иностранными гостями города Астрахани, считался лучшим среди немногих аналогов в Поволжье.

В 2004 году учреждение отметило десятилетний юбилей и тогда же в больничных кругах стали ходить разговоры о сносе музея: на территории Александро-Мариинской больницы началось строительство диагностического центра. Руководство  Александро-Мариинской больницы, аргументируя свою позицию невозможностью сохранения здания музея в зоне проведения  строительных работ, фактически способствовало его сносу, что привело в дальнейшем  к демонтажу музейной экспозиции и уничтожению музея медицины в Астраханской  области. Общественности дали обещание непременно восстановить музей, хотя бы в сохранившемся здании администрации Александро-Мариинской больницы, являющемся памятником истории и культуры регионального значения. Обещание не выполнено до сих пор.

Тем не менее, история местного здравоохранения продолжает живо интересовать жителей нашего города. Об этом свидетельствует и несомненный успех выпускающейся по инициативе энтузиастов книжной серии о выдающихся врачах – астраханцах (вышел уже  пятый том) и популярность интерьеров бывшей аптеки имени К.И.Оссе, любовно воссозданных фирмой «На здоровье». Кроме того, выпущены наборы открыток «Спешите делать добро…», посвященные астраханскому Музею истории медицины, которые послужили памятным подарком для всех гостей Салона Татьяны Львовой.

Гости вечера пришли к мнению, что сегодня инициативу восстановить Музей здравоохранения Астраханской области кто-то должен возглавить. Тем более уже есть положительный пример передачи в этой связи всех полномочий Астраханскому объединенному историко-архитектурному музею-заповеднику, располагающему на сегодня вполне адекватным количеством экспонатов для формирования полноценной музейной экспозиции. Главным здесь остается поиск взаимоприемлемого решения по совместному использованию музеем и организацией-владельцем здания, исторически связанного с историей Астраханской медицины. Остается надеяться, что инициатива восстановления астраханского Музея здравоохранения найдет у Правительства Астраханской области поддержку и понимание.

Новая реальность российского здравоохранения: расходы сокращаются, смертность растет

Какую ситуацию в здравоохранении мы наблюдаем сегодня? Уже два десятка лет в России пытаются реформировать систему здравоохранение на разные лады. И что получили в итоге? Д.м.н. Г.Э.Улумбекова задала вопрос присутствующим, с какими странами мы можем сравнивать Россию? «С теми новыми странами Евросоюза, которые также экономически развиты, как и РФ: Чехия, Венгрия, Польша, Словакия, то есть имеют такой же ВВП на душу населения в год в сопоставимых ценах, как и наша страна

По сравнению с этими странами показатели здоровья в РФ неудовлетворительные: ожидаемая продолжительность жизни составляет 71 год и почти на 7 лет меньше, чем в этих «новых» странах ЕС, а общий коэффициент смертности (ОКС или число умерших на 1000 человек) в РФ на 20% выше, чем у них. При этом в 2014 году в РФ впервые за последние 8 лет остановилось снижение смертности. А за 5 месяцев 2015 г. смертность возросла 1,8% (в Москве, Ленинградской, Тюменской, Пензенской областях и других регионах ОКС вырос на 4% и более). Несмотря на летнее снижение, смертность в РФ по итогам года может вырасти на 4-5%. Это значит, что дополнительно может умереть до 100 тыс. человек к 1,88 млн. умерших за 2014 г.Причем, такой рост смертности невозможно объяснить старением населения, которое влияет на смертность постепенно, или сезонными эпидемиями гриппа – происходят каждый год. Экологическая обстановка в стране – прежняя, потребление алкоголя за 5 лет сократилось на 30%, а доля курящего населения снизилась на 1,7%, что наоборот должно привести к снижению смертности. В РФ за последние годы только один фактор мог повлиять на ее увеличение – существенно снизились доступность и качество медицинской помощи.

По мнению госпожи Улумбековой, причина столь настораживающих фактов – в неверно выбранном векторе реформ и снижении объемов государственного финансирования. В 2013–2015 гг. в здравоохранении РФ проводились разрушительные реформы (сокращалось число медицинских кадров и стационарных коек, отчуждались здания государственных лечебных учреждений и др.). Так, в 2014 г., по данным фонда «Здоровье», число врачей сократилось на 19,2 тыс. чел., а число коек – на 30 тыс. И это при том, что в РФ в 2013 г., по данным Минздрава, дефицит врачей уже составлял не менее 40 тыс. чел., с учетом потоков больных – не менее 20% (~100 тыс. чел.); а число всех коек было на 25% ниже, чем необходимо по расчетным нормативам. Спикер считает, что это заблуждение сокращать число коек и кадров, ссылаясь на то, что обеспеченность ими в РФ выше, чем в европейских странах. При таких сравнениях надо обязательно делать поправку на  потоки больных (потому что состояние здоровья у граждан РФ хуже, чем в этих странах) и больше протяженность российских расстояний. Соответственно обеспеченность и койками, и кадрами должна быть выше.

Ситуация в здравоохранении усугубляется снижением государственных расходов по сравнению с 2013 г.: в 2014 г. – на 9% (в ценах 2013 г.), в 2015 г. – на 20%. И это при том, что в РФ в 2013 г. эти расходы в сопоставимых ценах были в 1,5 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, имеющих близкий ВВП на душу населения в год. При этом доказано, чтобы достичь целевого показателя ожидаемой продолжительности жизни 74 года, поставленного в указах Президента РФ, государственные расходы на здравоохранение должны быть увеличены в 1,4 раза.

Следует также учесть, что в здравоохранении РФ накопились серьезные проблемы, главные из которых – дефицит и неудовлетворительная квалификация кадров. Двадцать лет нищенского существования привели к тому, что врачи попали в ситуацию, когда они вынуждены уходить из государственных клиник в частные компании, в другие отрасли экономики. Для ее решения нужно увеличение зарплат медикам и предоставление им социальных льгот, например, квартир. Все это – опять деньги. А чтобы повысить квалификацию медицинских кадров необходимы средства на увеличение оплаты труда профессорско-преподавательского состава, на повышение их квалификации, на развитие системы непрерывного последипломного образования. А у нас сегодня профессор, преподаватель вуза получает унизительную зарплату: меньше, чем врач. Молодежь на таких условиях работать в медицинские вузы не пойдет. Уйдут на пенсию мои учителя, и практически некому будет учить будущих врачей».

Более того, здравоохранение страны в ближайшие годы неизбежно столкнется с демографическими вызовами: «У нас каждый год численность населения граждан трудоспособного возраста будет сокращаться примерно на 1 млн. Почти на 4 млн. вырастет численность граждан старше трудоспособного возраста».

Все это дает нам основания просить и у Минфина, и у Правительства РФ, и у Президента увеличение государственного финансирования здравоохранения на 2016 г., чтобы хотя бы вернуть его на уровень 2013 г. в сопоставимых ценах. Это особенно важно в ситуации падения реальных доходов населения, которые в 2015 г. по прогнозам Минэкономразвития упадут на 8%. Расходы на здравоохранение также важны, как и на оборону.

Профессор Комаров сравнил, насколько советская и российская системы здравоохранения эффективны. «В Советском союзе затраты были не большие и такие же были результаты. Было четкое соответствие между затратами и результатами. Каково же настоящее? Да, сейчас идет в некоторых случаях улучшение финансирования, хотя и недостаточное; частичное оснащение и осовременивание медицинских учреждений, внедряются новые технологии; идет восстановление медицинской профилактики. Но одновременно, сколько негатива? Сколько сокращено больниц, сколько закрыто коек, сколько закрыто роддомов. А почему это произошло? Потому что перевели систему здравоохранения из социальной сферы в экономическую и стали считать деньги».

Доктор Комаров убежден, что системы ОМС в нашей стране не должно быть, нам она никак не подходит, и многие европейские страны отказались от нее: «Самое главное, что в этой системе все абсолютно участники заинтересованы в увеличении числа больных. Чем больше больных, тем больше денег получит медицинское учреждение, страховые компании, фонды, а также фармацевтические фирмы. А еще лучше, чем больше тяжелых больных, тем лучше для всех. Получается колоссальное противоречие с интересами государства. Государство должно быть заинтересовано в увеличении числа здоровых, чтобы больше было трудоспособных, вообще здоровых».

Конечно, стало не выгодно иметь маленький роддом, где приблизительно 100 родов в год. Почти 18 000 сельских поселений не имеет вообще никакой медицины. Это брошенные люди на выживание. Позакрывали все, что можно. Сельская местность – одна проблема, но ведь подобная практика применяется в самой Москве, где сокращают медперсонал, выгоняют людей на улицы. Врачи два раза выходили на улицы, но толку никакого.

По мнению доктора Комарова, всему виной – непрофессионализм и некомпетентность. А также отсутствие сдерживающих профессиональных организаций пациентов и врачей, нарастающая коммерциализация в государственном секторе: «Мы категорически считаем, что платных услуг не должно быть. Взгляните, на модернизацию было выделено 629 млрд. рублей – это немалые деньги. Системы ОМС в нашей стране не должно быть, нашей стране она никак не подходит».

Врач анестезиолог-реаниматолог А.Г.Соловьёв также высказался о том, что нельзя синтезировать медицину и бизнес. Доктор Соловьёв наглядно показал, почему лечебный процесс невозможно загнать в стандарт, чего требует от нас система ОМС: потому что нет двух одинаковых больных, не может быть двух одинаковых лечебных процессов. Писанные стандарты – это рекомендательные опорные точки для «среднестатистического» случая. Но при этом каждый лечебный процесс индивидуален. Надо различать лечебный процесс и медицинские услуги и понимать, что лечебный процесс – это не услуга, но это самое важное, ради чего все существует. Медицинские услуги это «приложение» к лечебному процессу, одна из его составных частей. Критерии оценки эффективности медицины, построенной по страховому «бизнес-принципу», – это максимальное количество заработанных денег, получение прибыли. Принцип бюджетного здравоохранения как стратегической отрасли социального государства – это здоровье нации, эта сфера по определению затратна, поэтому и называется бюджетной. Слияние несовместимых вещей, таких как бюджетность, стратегичность, с «бизнес принципом» страховой системы ОМС приводит к вырождению, выхолащиванию медицины, снижению ее эффективности и удорожанию. Эффективное и быстрое исцеление пациента в страховой «бизнес-медицине» медицине коммерчески не выгодно, потому как ведет к снижению прибыли. Бюджетные сферы, такие как образование, культура, медицина, наука, именно в силу их особой стратегической значимости, нельзя заставлять зарабатывать! Их эффективность оценивается другими критериями.

Что делать? Приоритет выхода: увеличить государственное финансирование здравоохранения

Единственный выход из сложившейся сложной ситуации в здравоохранении России – увеличение государственного финансирования, а также управленческий и бюджетный маневр. По убеждению Гузель Улумбековой:

– нельзя сокращать объемы стационарной скорой медицинской помощи;

– нельзя отчуждать здания здравоохранения – то, что сегодня происходит в Москве и ряде других регионов РФ, потому что это сокращает доступность бесплатной медицинской помощи;- нельзя сокращать медицинские кадры;

– нельзя переводить федеральные учреждения на финансовое обеспечение в дефицитную систему ОМС.

Какое же решение предлагает эксперт? «Самое главное в здравоохранении – кадры, а потом уже все остальное. Наличие врача определяет доступность медицинской помощи. Второй приоритет – повышение квалификация всех врачей, что напрямую определяет качество медицинской помощи.  Это и подготовка кадров вузах, и последипломное непрерывное обучение. Третий приоритет – обеспечение доступности качественных лекарств для населения. Для решения всех этих задач необходимы дополнительные средства. Чтобы их сформировать, необходим бюджетный и управленческий маневр. Его суть – средства от неэффективных расходов в здравоохранении и от экономии при закупках товаров и услуг, а также дополнительные бюджетные средства, перенаправить во вложения в вышеназванные приоритеты. При этом, конечно, необходим жесткий контроль за эффективностью использования средств».

Доктор Комаров рассказал, что над решением обозначенных проблем им велась серьезная работа в рамках Комитета гражданских инициатив А.Кудрина. Был подготовлен материал, в основу которого вошла система – пациент-врач. «Но дело в том, что мы готовим врачей только в области лечебной медицины. Это в принципе не верно. Потому что к нам в систему поступают люди уже с поломами. А поломы формируются вне системы здравоохранения. Это проблемы питания и здоровья, окружающей среды и здоровья, питьевой воды и здоровья. За это несет ответственность государство. Принципиально неверно сваливать эти проблемы на систему здравоохранения. Потому что система здравоохранения должна отвечать за организацию медицинской помощи. Неслучайно к Конституции эти две вещи разделены отдельно: система охраны здоровья и медицинская помощь. Это разные вещи. Поэтому, что требуется?

1. Требуется разделить систему охраны здоровья от здравоохранения. Система охраны здоровья – это улучшение здоровья и ответственность государства. А система здравоохранения – занимается восстановлением утраченного здоровья и трудоспособности.
2. Нужно восстановить муниципальное здравоохранение. Даже скорую помощь передали на субъектный уровень, на уровень субъектов. Что в результате получилось? Увеличился радиус обслуживания. Уменьшилось число вызовов. А стоимость возросла на 36 млрд. рублей.
3. Первичная медико-санитарная помощь. Это основа. От того, как сработает первичное звено зависит эффективность всех последующих уровней. Потому что у нас полно запущенных случаев. А чем их будет больше, тем больше нужно центров высоких технологий. Весь мир движется совсем в другую сторону. Люди во всем мире стараются не допустить пациентов до дорогостоящих высоких технологий, а мы наоборот, строим эти центры, закапываем деньги в землю. Перинатальные центры строим. Они не нужны, не закрывайте роддома обычные».

Профессор Комаров предлагает обратиться к европейскому опыту: «В Европе система всегда была государственно-бюджетная. Но, чтобы облегчить большие очереди на обслуживание, ввелись договорные отношения, то есть в государственно-бюджетную модель вкрапили рыночные механизмы: договорные отношения между органами власти, органами здравоохранения и медицинскими учреждениями. Там прописано все: объемы помощи, которые должны быть оказаны, уровень помощи, качество помощи и результаты. Это наилучшая сейчас модель в настоящее время». Аналогичная модель может быть внедрена и у нас. «Частные страховые медицинские организации смогут вплотную заняться развитием ДМС, для чего они и предназначены, фонды ОМС в качестве отделов финансирования могут войти в структуру органов управления здравоохранением. Эти органы будут заключать договора с медицинскими учреждениями с обозначением объемов, уровня, качества медицинской помощи и ее результатов. Получается, что бюджетная модель дополняется рыночными элементами и оплата будет производиться не как ранее: по смете, за посещения, за койко-дни, т.е. не за объемы или оказанные медицинские страховые услуги, а за результаты».

Только в случае, если нам сегодня удастся вывести целесообразную и дееспособную модель развития системы здравоохранения в России, тогда мы можем говорить о том, что медицина будущего в нашей стране – это вполне осязаемая реальность.

По мнению гостей Салона, назрела острая необходимость поставить приоритеты в решении острых вопросов. Но самое важное сегодня, не растрачивать тех традиций и богатого опыта, которые были накоплены в течение двух столетий становления и развития системы здравоохранения России, так наглядно продемонстрированные во время встречи в Салоне Татьяны Львовой.

Авторы статьи: Т.С.Львова, И.В.Юдина, Ю.М.Комаров, А.Г.Соловьев, Н.М.Брусиловский, Т.Н.Коваль